痛风性关节炎中医病机及诊治探析

发布时间:2021-05-24   来源:两性健康网    
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痛风性关节炎中医病机及诊治探析

痛风性关节炎中医病机及诊治探析

关于痛风性关节炎,脾运失调、内生湿热为其病因,肾蒸腾无力、湿浊排浊不畅为其病机,风、寒、湿、热外邪诱发起病。治疗应辨清湿热,发作时清热解毒、利湿泄浊、化瘀通络,缓解后健脾补肾。

痛风.中医病机;脾、肾(中医).病理生理学;风邪、寒邪、湿邪、热邪(中医).致病力

痛风性关节炎发作时关节红肿热痛,属中医热痹范畴。然其又不完全与传统痹证热痹相合,辨治较为困难。如何用中医理论揭示其发病机理及规律,提高临床疗效,是一个值得研究探讨的新课题。蒙木荣教授潜心研究,不断探索,对痛风性关节炎辨治独具一格。笔者有幸跟从老师临证学习,获益良多。老师认为,临证只有辨证不离其本,治疗不泥古法,方能以理释疑,以活应变。本文总结老师对痛风性关节炎的认识及治疗经验,望其能构良方寿世。

1 病因病机

1.1 自出机杼,创脾运失调、内生湿热为病因 痛风性关节炎发作时关节红肿热痛,属中医热痹范畴。对于痹证的病因病机,传统中医十分强调风寒湿热之外邪侵袭人体经脉关节,致使经脉关节气血痹阻而发病。但结合临床所见,不少痛风性关节炎患者因饮酒或进食肥甘厚味之品而发病,故老师对痛风的病因、 病机质疑,并提出内湿致病及病变累及脾、肾、关节等 部位的新观点。

《内经》记载:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾胃为仓疒 禀 之官,腐熟水谷,主运化、输布水谷精微、升清降浊,为生化之源,五脏六腑、四肢百骸皆赖以养。若饮食不节,过食肥甘,嗜食厚味,或素体脾虚,嗜酒及肥甘厚味之品,致运化不及,水谷不化精微而滞留成湿,湿郁化热,湿热瘀阻关节经脉,故形成痹证之潜在内因。《素问·痹论》论述痹证之因为“饮食居处,为其病本”即是此意。《景岳全书·卷三十一》曰:“有湿从内生者,以水不化气,阴不从阳而然也。由于脾胃之亏败,其为证也,在肌表则为发热,微恶寒,为自汗;在经络则为痹,为重,为筋骨疼痛,为腰痛不能转侧,为四肢痿软酸痛。”足阳明胃经起于鼻翼两侧,绕唇下行穿过膈肌,沿中线下行,扶脐两旁,沿腹腔内下行,沿大腿前外侧、下肢胫骨前缘外侧下行至足背,从足背冲阳穴分出,前行进入足大趾内侧端(隐白穴)交于足太阴脾经。脾经起于大趾内侧隐白,沿足背内侧赤白肉际上行,沿小腿至大腿内侧正中线上行,属脾络胃,穿过膈肌,沿食道两旁上行。湿热之邪循经流注,故痛风患者多首见第一拇趾和第一趾关节疼痛、红肿等症。

1.2 不沿衣钵,阐述肾蒸腾无力、湿浊排泄不畅为病理基础 肾主水,肾脏在津液代谢过程中起着重要作用。津液代谢中的每一个环节都是在肾阴和肾阳的协调作用下进行的,各脏腑官窍代谢后产生的浊液,通过三焦水道下输于肾,在肾气的蒸化作用下,开阖有节,升清降浊有序。其清者再由脾气的转输作用上蒸于肺,重新参与水液代谢;浊者则化为尿液,下输膀胱排出体外。若肾之阴阳失衡,必累及津液运行,清浊不分而见湿浊内生;肾脏亏虚,蒸腾气化无力,废液不能排泄,浊阴不降,留滞体内,反成隐患。可见,只有肾之阴阳平衡,肾气的蒸化、开阖和推动作用发挥正常,升清降浊功能才能得以有效调摄,废液的排出才能正常。若过食肥甘,湿热稽留不去,其原因除脾运不及外,更主要的是肾的降浊功能失常。《素问。五脏生成》篇曰:“多食甘,则骨痛而发落。”王冰注解:“肾合骨,其荣发。甘益脾,胜于肾,肾不胜,故骨痛而发堕落。”(《王冰素问注·卷三》)如肾脏亏虚,或饮食劳欲伤肾,肾之蒸化开阖功能障碍,不能胜任升清降浊之职,湿热滞留,郁而化热,湿热流窜于筋骨,注于关节,气血痹阻不通,故骨节疼痛。

1.3 继承传统,强调风寒湿热外邪诱发起病 金元时期,李东垣、朱丹溪等医家另立痛风病名。李氏认为,痛风内因为血虚,朱氏则认为是血热。他们对痛风内因的认识虽然不同,但都认同内因致病的重要性以及外邪触发、内外合邪的发病观。朱丹溪曰:“穷彼痛风也,大率因血受热,己自沸腾,其后涉冷水,寒凉外搏,热血得汗浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”(《格致余论·痛风论》)痛风的内因在于脾肾亏损、运化降浊功能失常而致湿热内聚。外湿夹杂风寒热邪更易诱发痛风发作。临床上可见不少患者是久居潮湿环境或摄入高蛋白饮食,多有湿热内聚的病理基础,不慎为风寒湿热外邪所侵袭而发病。沿海地区气候湿热,又多吃海鲜、肉类,易内生湿热,与湿热气候相合,形成湿、热、瘀,入脏则“穷则及肾”,故南方地区痛风患者更多见。老师对痛风病机提出内湿致病、病变累及脾、肾、关节等的新观点。而现代医学研究认为,痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少引起的一组异质性疾病,其临床表现为高尿酸血症、特征性的炎 性关节炎发作及痛风石形成。尿酸是嘌呤代谢的最 终产物,正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理,约2.3经肾原性排出。越来越多的报告表明,原发性痛风与肥胖、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切,继发性痛风主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤饮食等引起。不难理解,高蛋白饮食过量、肠道排泄及菌解障碍、肾脏排泄尿酸减少所产生的高尿酸血症与中医之进食肥甘厚味、脾失健运、湿热内生、肾之蒸腾气化无力、湿浊排泄不畅有异曲同工之理。

2 辨证治疗

痛风的病机以内湿为主,而湿易化热,湿热内郁易成瘀,故应辨清湿、热、瘀。 湿热痹阻证临床表现为关节疼痛急性发作,关节红肿热痛、活动受限、屈伸不利,痛剧时如刀割,多以远端为主,尤以拇趾关节为常见,其次常累及踝关节及趾骨小关节,苔黄腻,脉弦细。

湿阻血瘀证临床表现为关节局部疼痛、反复发作,关节肿大、僵硬变形,关节溃破可见白色结晶体,周围皮色紫暗,关节屈伸不利,皮下结节,下肢浮肿、时轻时重,腰酸乏力,舌质紫黯,脉细涩。

治病求本是中医学治病的主导思想。老师对痛风总的治则为:发作时清热解毒,利湿泄浊,化瘀通络,缓解后健脾补肾。脾在脏属阴,“喜燥而恶湿”,“土爱暖而喜芳香”。若湿浊内阻中焦,则脾胃运化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化湿,温燥之药可燥湿健脾,故从痛风脾湿病机而论,根据脾的特性,当以燥脾、运脾、芳香化湿为主。而肾主水,“水有真水、有客水”(《医宗金鉴·名医汇粹卷二》。所谓客水,即水液代谢中的浊水、废水,故从痛风肾的降浊障碍来看当以利湿为主。但因利水渗湿易伤津液,对阴亏津少、肾虚者应用利湿而不易伤阴之品,同时药性不可燥、润太过,以防药之偏性伤肾碍脾。

围绕本虚标实的病机,老师喜以四妙散为底方:黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。黄柏苦寒,寒以清热,苦以燥湿,入肾经;苍术苦温,善燥湿醒脾;牛膝补肝肾,引药下行;薏苡仁利湿清热作用尤佳,故主治湿热下注的两足麻痿肿痛。湿重者可选加土茯苓、蚕沙、车前子、萆等,脾滞者可选加芳香化湿之品苍术、藿香、佩兰、白豆蔻,红肿灼热者可加忍冬藤、海风藤等,瘀血重者加丹参、地龙、红花、赤芍活血化瘀。缓解后以基本方加白术、太子参、茯苓补脾胃,加菟丝子、山茱萸、千斤拔、杜仲、续断补肾,增强脾肾运化之功以防复发,加上合理膳食则疗效显著。

图说天下

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